Start ] Omhoog ]

(On)gewoon en (on)gevaarlijk

Antwoord aan Jelto Drenth [*]

[*] Wie zijn geschiedenis niet kent is gedoemd haar te herhalen;- Een reactie op Bernard ten Hag en Erik van Beek; Jelto Drenth

Bernard ten Hag, psychotherapeut en supervisor VGCt; in: Tijdschrift voor Seksuologie, 36,4; december 2012

Met belangstelling heb ik de reactie van Jelto Drenth gelezen op mijn artikel (Ten Hag, 2012) en ik voel me uitgenodigd om een aantal punten nader te verhelderen, maar ook om de gedachtegang verder te brengen. Seksualiteit, of het nu gaat om gewoon of ongewoon seksueel gedrag, zal onderwerp van gesprek blijven en ieder tijdvak heeft zijn eigen discussies, zoals 

  • over het hoe en wat van een pedofiele voorkeur, 
  • over de vraag of seksueel grensoverschrijdend gedrag te begrijpen is als stoornis of als criminele daad, en 
  • of hyperseksualiteit een stoornis, probleemgedrag of normaal gedrag is? 

Het is toe te juichen dat forensisch psychologen en seksuologen met elkaar in gesprek komen. 

Kritiek op DSM 

Drenth geeft in zijn reactie aan dat rond de DSM een allesomvattende discussie gevoerd wordt en verzucht 'waar we met de DSM in godsnaam mee bezig zijn'. Hij vindt het jammer dat ik mijn betoog niet in deze discussie plaats. Van deze discussie ben ik mij bewust en ik zal daar later nog nader op ingaan. 

Ik heb me willen beperken tot het zo nauwkeurig mogelijk uitzoeken wanneer er bij seksueel grensoverschrijdend gedrag sprake zou kunnen zijn van een seksuele stoornis (parafilie). Dit, omdat naar mijn mening cliŽnten te gemakkelijk en te vaak een dergelijk etiket opgeplakt krijgen, met name pedofilie. Mijn indruk is dat pedofilie in Nederland over-gediagnosticeerd wordt. 

Een tweede punt is dat eenzelfde gedrag op verschillende manieren ge- diagnosticeerd of geclassificeerd wordt. Waar 

  • de ene therapeut zich strikt wil houden aan een gereformeerd aandoende letterlijke bewoording van DSM-categorieŽn (bijvoorbeeld een incestdader als pedofiel classificeren enkel en alleen omdat het misbruik langer dan zes maanden heeft geduurd), en 
  • een andere therapeut de DSM ruimer interpreteert (door bij seks met een puberaal maar minderjarig kind ook pedofilie te classificeren), focust 
  • nog een andere therapeut meer op het A-criterium door te onderzoeken of bij een cliŽnt een parafiel opwindingspatroon is vast te stellen.

Mijn betoog bepleit uiterst voorzichtig te zijn met DSM-classificaties, niet alleen uit oogpunt van goede diagnostiek, maar ook om de verstrekkende gevolgen ervan, zoals langere detentiestraffen, hogere risicoprofielen en meer controle, waaronder libidoremmende medicatie om op proefverlof te kunnen. 

Om terug te komen op de discussie op de DSM als zodanig, citeer ik met instemming twee auteurs die zich ernstig zorgen maken over de teloorgang van psychologie en psychotherapie en in het kader daarvan een kritische beschouwing over de DSM geven. Verhaeghe (2009) spreekt van DSM-bilsering. Tot zijn verrassing merkt hij niet alleen te staan in zijn kritiek. 

"Zowel bij clinici als bij wetenschappers als bij de opstellers van de DSM zťlf. De verklaring die meestal gegeven wordt, is dat men er niet onderuit kan. De academici niet omdat de wetenschappelijke tijdschriften het nu eenmaal vragen; de clinici niet omdat de administratie het nu eenmaal vereist voor de registratie. Het geheel past in een hand over hand toenemende bureaucratisering, waarbij vorm zwaarder weegt dan inhoud [....]. Blijkbaar delen wij ó clinici en academici ó dezelfde onmacht als onze patiŽnten en studentenĒ (p. 139). 

Eenzelfde kritiek op de DSM is terug te vinden bij Derksen (2012, p. 118): 

"De observeerbare buitenkant telt, de symptomen kunnen worden opgeteld en de classificatie volgens DSM mondt uit in geld." 

Over de nabije toekomst ben ik niet hoopvol gestemd. Het neoliberale marktdenken binnen de gezondheidszorg wordt in het nieuwe regeerakkoord (november 2012) gehandhaafd. Voor het komend jaar staat in de forensische hulpverlening de invoering van de zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties (DBCís) gepland, waarbij

"DSM-diagnoses, die geen therapeutische bedoelingen hebben, onverbrekelijk worden verbonden aan specifieke behandelingen, waarvan niet alleen het aantal zittingen, maar zelfs de tijdsduur van de afzonderlijke sessies op voorhand vastligt" (Verhaeghe, pg. 134).

Naast DBCís kent de forensische hulpverlening voor de veroordeelde cliŽnten Diagnose Behandel- en Beveiligings Combinaties (DBBCís). Aan een forensische behandeling wordt ook een beveiligingscomponent toegevoegd, maar de basis waarop DB(B)Cís rusten is allerminst valide. 

Steeds vaker zijn geluiden te horen van wetenschappers en gerenommeerde clinici om het gebruik van de DSM te vervangen door de International Classification of Diseases (ICD-10, World Health Organization, 2007). 

Voor mijn onderwerp maakt dat geen verschil. Ook bij gebruik van de ICD-10 blijft de vraag of seksueel grensoverschrijdend gedrag eerder te zien is als voortkomend uit een psychische stoornis of dat het strafbaar gedrag is, of beide zoals bij de meeste parafilieŽn. 

Ongewoon seksueel gedrag 

Het is eigenaardig dat telkens, wanneer het hedendaagse seksuele gedrag bediscussieerd wordt, het verwijt volgt dat men daarmee teruggaat naar de tijd van voor de seksuele revolutie. 

Niet eens zo lang geleden, naar aanleiding van de documentaire Beperkt Houdbaar van Sunny Bergman (2007) werd door een aantal vrouwen een manifest opgesteld met als titel Seks moet weer haute couture worden (Paans, Lieuwens, Hilkens, Bergman& Jensen, 2007).

Daarin wordt betoogd dat vrouwelijkheid niet alleen gedefinieerd mag worden door schoonheid, maar dat normaal weer normaal moet worden en dat het extreme niet de norm is. Ook staat seksuele vrijheid niet gelijk aan totale grenzeloosheid en platheid. 

In datzelfde jaar publiceerde Plasterk de emancipatienota 2008-2011: Meer kansen voor vrouwen (2007) waarin de-seksualisering van de samenleving en de risicoís van grenzeloze vrijheid bediscussieerd wordt. 

Er kwamen felle reacties, zowel op het manifest als op de emancipatienota. Cultuurfilosoof Jos de Mul (2007) vond deze voorspelbaar en vatte ze samen: 

ĒWaar linkse feministen en rechts-religieuze conservatieven het aangekondigde beleid niet ver genoeg vinden gaan, daar wordt het in de ogen van meer liberale geesten afgedaan als een teken van een naar de jaren vijftig riekende 'nieuwe preutsheid'. Het publieke debat lijkt, zoals Plasterk zelf in zijn nota opmerkt, te verlopen langs deze twee schijnbaar tegengestelde lijnen ó men is preuts en conservatief, of vrij- gevochten en liberaalĒ. 

De Mul concludeert dat 

"denken dat het nalaten van het stellen van grenzen bijdraagt aan de menselijke vrijheid en emancipatie een nog grotere illusie is.Ē 

Drenth gaat uitvoerig in op de commissie Melai. De tijd is echter niet stil blijven staan. Bij het verschijnen van het eindrapport van de commissie Melai, schrijft Kool (2007), was de vrijage met het liberale gedachtegoed al voorbij, vanwege de schaduwzijden van wat zij seksuele permissiviteit noemt. Zij geeft aan, zoals ik in mijn artikel schrijf, dat de zedelijkheidwetgeving in de loop der jaren minder uitgaat van de menselijke behoefte aan zelfbeschikking en vooral de richting uitgaat van het beschermen van burgers. 

De klinische praktijk wijst uit dat veel mannen kampen met een gepropageerde seksuele vrijheid en tevens de plicht zich in te houden door grenzen die de ander in het seksuele contact stelt. 

Het is daarom goed om nog eens kritisch te kijken naar de definiŽring van ongewone seksuele activiteiten. 

De term íongewoon' is de helft van het verhaal. Wat de een ongewoon vindt, kan de ander acceptabel seksueel gedrag vinden. De discussie gaat niet over ongewoon, tenzij voor de persoon zelf zijn ongewone seksuele gedrag de voorkeur heeft voor, zo niet de enige manier is tot seksuele bevrediging. In dat geval spreek ik van parafilie als verstoring van seksuele lust. 

Dat veel mannen seksueel opgewonden kunnen raken van jonge puberende meisjes is een gegeven. Het wordt pas problematisch als iemand daarvoor de wet overtreedt of een parafiel opwindingspatroon heeft waarbij hij zonder jonge meisjes niet seksueel opgewonden kan raken. Met andere woorden: het gaat er niet om of een persoon een bepaalde seksuele interesse opwindend vindt, maar of hij deze interesse nodig heeft om seksueel opgewonden te raken. 

Dat het voor- stel voor de DSM-5 de pedofilie-categorie heeft opgrekt tot hebefilie (voorkeur voor puberende kinderen), heeft inderdaad veel kritiek opgeroepen. Opnieuw is mijn punt dat ik in mijn artikel alleen maar heb willen beschrijven wanneer je van een parafilie zou kunnen spreken en niet om een discussie ter verslaan. 

Het zal naar mijn mening een kleine groep zijn die als pedofiel of hebefiel aangemerkt zal kunnen worden. Dat mannen (en vrouwen) van ongewone seksuele fantasieŽn opgewonden kunnen raken, is niet ongewoon en niet bijzonder. 

Seksuele preoccupatie 

Sterker nog: ongewoon heeft, bijna van nature, een grote aantrekkingskracht. In de klinische praktijk zien we dat sommige personen zich zowel in gewoon als ongewoon seksueel gedrag te buiten gaan en de kracht niet meer vinden om er mee te stoppen.

Tevens zien wij het paradoxale van dit overmatige seksuele gedrag: het schenkt geen bevrediging en het laat de persoon in frustratie en eenzaamheid achter. 

Recent is seksuele preoccupatie als risicofactor prominenter in de aandacht gekomen en deze lijkt een vruchtbaarder concept voor een (forensische) behandeling te zijn dan het focus op voorkeur, leeftijd en type van het slachtoffer enz. 

Het is de overmatige benadrukking van seks die iemand in de problemen brengt, door frustratie, door controleverlies en met in sommige gevalien seksueel grensoverschrijdend gedrag als gevolg.

Onze ervaring op De Waag, een forensische polikliniek, is dat veel vormen van seksueel grensoverschrijdend gedrag kan profiteren van een behandeling gericht op seksuele preoccupatie

Aanvankelijk werd een groepsbehandeling alleen aangeboden aan exhibitionisten en voyeuristen, waarbij gesproken wordt van hands-off-delictgedrag. Gaandeweg zijn wij ook downloaders van kinderporno in deze groep gaan opnemen als er duidelijk sprake was van kinderporno als onderdeel van hyperseksualiteit en als deze personen niet bijzonder in kinderen geÔnteresseerd waren. 

Ook kunnen cliŽnten met hands-on delictgedrag als gevolg van een parafilie (fetisjisme) en als gevolg van seksueel promiscue gedrag deelnemen. Een groep cliŽnten met seksueel gemotiveerd delictgedrag zoals oplichting (om prostitutie te kunnen betalen) vindt eveneens baat bij deze groepsbehandeling. 

Het behandelprogramma is opgezet vanuit de overeenkomsten van het seksuele probleemgedrag. De verschillende seksuele uitingsvormen worden gezien als seksueel acting out gedrag, waarbij de functie belangrijker is dan het specifieke seksuele gedrag

Zoals in het artikel beschreven is dit behandelprogramma gebaseerd op risicofactoren die een relatie met seksueel grensoverschrijdend gedrag hebben. Een behandeling volgens het terugval-preventiemodel is niet meer state of the art. Wel is terugvalpreventie als methodiek een behandelonderdeel, waarbij 

  • naast cognitieve methoden 
    • (kritisch bevragen van attitudes en opvattingen; onder de loep nemen van iemands betekenissysteem) 
  • ook gedragstherapeutische methodes gebruikt worden zoals stimuluscontrole 
    • (uit de buurt van seksuele prikkels blijven) 
  • en responspreventie 
    • (ongewenste seksuele verlangens afkappen). 

Het is te betreuren dat naar mijn weten in Nederland niet of onvoldoende behandel-effectiviteitsonderzoek plaats vindt. Ik sluit niet uit dat de Nederlandse situatie verschilt met het buitenland en dat onderzoek daarom besiist nodig is. i i i i i 2 2 $ ß 4

Mad of Bad?

Tot slot, en daarmee terugkomend op mijn eerste alinea waarin ik het gesprek tussen forensisch psychologen en seksuologen van harte omarm, zit de forensische psychologie in een spanningsveld van Ďmad or badí: is de cliŽnt ziek of slecht? 

Soms gaat het debat in de richting van over-diagnosticering (De Ruiter 2007), hetgeen theoretisch als therapeutisch op gespannen voet staat
met het dragen van verantwoordelijkheid voor gedrag (Decoene, 2009).

Ondanks psychische stoornissen kunnen de meeste patiŽnten kwaad van goed onderscheiden, hetgeen ze niet vrij pleit van delictgedrag. Psycho-pathologisering of medicalisering van gedrag dat ook anders te begrijpen is, kan wel degelijk problematisch zijn. 

De andere kant is evenzeer problematisch: het criminaliseren van gedrag dat weliswaar problematische kanten heeft, maar waarbij de overtrokken sanctionering meer schade toebrengt dan nodig. 

Drenth wil naar mijn mening deze twee domeinen te veel uit elkaar halen. De rechter stelt vast of er iets gebeurd is en hij wil graag van de psycholoog horen waarom iets gebeurd is. Er is een sterke overlap tussen pathologie en misdaad, hetgeen betekent dat een psycholoog zowel klinisch als forensisch deskundig moet zijn. Gelukkig zijn
de twee werelden minder gescheiden.

Literatuur

Bergman, S. (2007)

Beperkt Houdbaar. Opgehaald van
< http://www.hollanddoc.nl/kijk-luister/documentaire/b/Beperkt-Houdbaar.html  >

Decoene, S. (2009)

Waar we misschien beter niet heel snel in volgen. Forensische psychologie over behandelen, opsluiten. Tijdschrift voor
Criminologie, 57, 75-83.

Derksen, J. (2012)

Red de psychologie uit de greep van de hersenmythe. Amsterdam: Bert Bakker.

De Ruiter, C. (2007)

Ik heb niets beters te doen. Opgehaald van  http://www.corinederuiter.eu/ [* Link gecorrigeerd - JON]

Kool, R, (2007) 

Strafbare seksualiteit. In A. Ph. van Wijk, R.A.R. Bullens &
P. van den Eshof (Red.), Facetten van zedencriminaliteit (pp. 99-124).
Den Haag: Reed Business.

De Mul, J. (2007, 5 oktober). 

Sublieme seks kan ons vernietigen. De Volkskrant.

Paans, L., Lieuwens, M, Hilkens, M., Bergman, S., & Jensen, S. (2007). 

Seks moet weer haute couture worden. Opgehaald van http://www.ravagedigitaal.org/2007/deel1/manifest/manifest.php  

Plasterk, R. (2007) 

Emancipatienota: Meer kansen voor vrouwen. Opgehaald van www.rijksoverheid.nl  

Ten Hag, B, (2012)

Parafiele en niet-parafiele seksualiteit bij cliŽnten met
seksueel grensoverschrijdend gedrag. Tijdschrift voor Seksuologie
36, 183-190. 

Verhaeghe, P. (2009

Het einde van de psychotherapie, Amsterdam: De Bezige Bij.

Start ] Omhoog ]